Alteraciones ortopédicas y variantes de la normalidad miembros inferiores II

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Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

_{Ilustración: Nuria Fernández Barrio}

ALTERACIONES ORTOPÉDICAS Y VARIANTES DE LA NORMALIDAD DE MIEMBROS INFERIORES II

¿Son normales los pies de mi hij@?

Durante el crecimiento se pueden plantear dudas en cuanto a si el desarrollo es normal o corresponde a una alteración que pueda precisar tratamiento.

Los miembros  inferiores  del/la  bebé  van  creciendo  y  modificándose a  medida que  van  creciendo.

En este enlace intentaremos aclarar tus posibles dudas sobre cómo pisa o la forma de los pies de tu pequeñ@.

MARCHA DE PUNTILLAS

Se conoce como pie equino al que tiende a estar flexionado hacia abajo proporcionando una marcha de puntillas.

En el inicio de la marcha puede desarrollarse un patrón de marcha en equino, Esta marcha puede ser funcional, sin implicar  una patología y que habitualmente tiende a mejorar. Sin embargo también puede estar dentro de un cuadro de  alteración del desarrollo y tratarse de una alteración ortopédica con retracción muscular y tendinosa.

Durante la evaluación en Rehabilitación se realiza una valoración en busca de la posible causa u origen de la marcha en puntillas. Para ello podrá ser preciso recoger datos de  la historia del/la niñ@  desde el embarazo, pasando por el parto o  preguntas sobre  cómo ha sido el desarrollo psicomotor de su pequeñ@ hasta el momento de la consulta.

Es frecuente el equino funcional o lo que denominamos “marcha idiopática de puntillas”, que se da en niños con un desarrollo psicomotor normal, sin patologías asociadas, que han cogido la costumbre de caminar de puntillas (en equino), con un patrón de desgaste del calzado anómalo (sí en la punta y no en el talón), pero que cuando se paran  apoyan toda la planta. En este  caso normalmente el equino es flexible, pudiendo ser flexionado el pie hacia arriba más del ángulo recto.

Habitualmente mejoran progresivamente y pueden beneficiarse de fisioterapia con aprendizaje de ejercicios de estiramiento y trabajo del patrón de marcha.

En caso de un equino y una marcha en puntillas en el contexto de una alteración en el neurodesarrollo, se valorará a su hij@ de forma global y pluridisciplinar, orientando el tratamiento de forma individualizada y según la evolución, pudiendo éste incluir tanto ejercicios guiados por el fisioterapeuta, como el uso de férulas de yeso, ortesis específicas, o tratamiento intervencionista con toxina botuiínica para reducir el equino ortesis, o incluso  la derivación a valoración de tratamiento quirúrgico.

PIE PLANOS

_{PIES PLANOS FLEXIBLES}

Los niños nacen con el pie plano con una huella plantar rectangular y plana hasta los 3-4 años. La huella plantar evoluciona espontánea y progresivamente al ir desarrollando el arco longitudinal medial hasta los 6-7 años, cuando habitualmente queda establecida la huella plantar de la adolescencia y vida adulta.

El pie plano fisiológico es aquel que presentan los niños por su edad.

Estos pies, “fisiológicamente» planos y flexibles, que reducen cuando se ponen de puntillas apareciendo arco plantar, no necesitan vigilancia ni tratamiento, porque representan la evolución fisiológica normal de la huella plantar durante la infancia.

Generalmente asocian valgo del talón y parece que apoyan el borde interno del pie. Ambas situaciones son debidas a la laxitud articular del niño.

Se valoran el uso de plantillas en caso que los pies sean dolorosos y limiten su actividad física normal pero debemos tener en cuenta que las plantillas sólo evitarán la deformidad del calzado, pero no corregirán la estructura del pie.

Desde el punto de vista de  la Rehabilitación se fomentan ejercicios y el juego que ayuda formar el arco plantar y corregir el valgo.

_{OTRAS CAUSAS DE PIES PLANOS}

Aquell@s  niñ@s que pasada la edad de corrección siguen con pies muy planos, que éstos no son flexibles (no aparece arco con la maniobra de puntillas), o que asocian otras alteraciones neurológicas u ortopédicas (pie equino, pie plano valgo en contexto de parálisis cerebral (P.C.) u otra alteración neurológica) precisan una especial atención, pudiendo necesitar ortesis e incluso valoración quirúrgica.

OTRAS ALTERACIONES DEL PIE: PIE ZAMBO

El pie zambo se diagnostica al nacimiento. Es una alteración en que el pie asocia alteración en equino (pie caído). Además de estar girado hacia dentro (lo que se llama supinación), y metido hacia dentro el eje del pie o adducto de antepie (diferenciándose del metatarso adducto en que el pie zambo es rígido y por tanto no reductible).

_{TRATAMIENTO DEL PIE ZAMBO}

Actualmente el tratamiento inicialmente conservador ha sustituido al quirúrgico. El abordaje del pie zambo es pluridisciplinar, implicando habitualmente un trabajo coordinado de los servicios de Rehabilitación y Traumatología.

Inicialmente se intenta una corrección gradual de las deformidades colocando sucesivamente yesos  que van corrigiendo progresivamente las distintas alteraciones del pie, excepto el hecho de que esté caído (o equino). Para esto puede precisar una cirugía, mínimamente invasiva, que supone hacer un corte en el tendón de Aquiles para poder colocar el pie doblado a más del ángulo recto, y posteriormente volver a inmovilizar con yeso.

Desde el servicio de Rehabilitación puede precisar tratamiento de fisioterapia, orientado al aprendizaje de ejercicios y cuidados para domicilio, así como poder precisar una férula u ortesis para continuidad de la corrección tras el fin de tratamiento con yesos.

BIBLIOGRAFÍA

– Bueno Sánchez A. Trastornos de la marcha y exploración de los miembros inferiores. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 147-52

– Albiñana Cilveti J. Ortopedia infantil. En: AEPap, ed. Curso de Actualización Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. 15-28.

– Olin Núñez JA: Variantes normales en eI proceso de alineacián de las extremidades inferiores de los niños. Salud Pública. Méx., 1986; 28: 154-160

– Lowell and Winters’s Pediatric Orthopaedics. Chapter 27. Perry L. Schoenecker and Margaret M. Rich: The lower extremity. Raymond T. Morrissy and Stuart L. Weinstein editors. Fifht edition, Volume 2, pag 1060. Lippincott Williams and Wilkins, 2001

– Roselli,Duplat,Uribe,Turriago. “Ortopedia Infantil”.2005. Ed. Médica   Panamericana

– Juan Carlos Hernández Bueno. Manejo práctico de las deformidades angulares de los miembros inferiores.  http://www.medigraphic.com/orthotips , Vol 9, nº4, Oct-Dic.2013

– Serrano Sánchez Rafael Fernando, Vergara Amador Enrique Manuel, Correa Posada Juan Rafael, Molano Torres Adriana Carolina, Guevara Cruz Oscar Alexander. Desarrollo angular y rotacional de los miembros inferiores en escolares entre 3 y 10 años. Rev. Fac. Med. 2012 Vol. 60 No. 3: 199-206. 2012

ENLACES DE INTERÉS

• Enlace a la entrada de este blog «alteraciones ortopédicas y variantes de la normalidad miembros inferiores I», sobre alteraciones y variantes de la normalidad en el eje y patrón rotacional de los miembros inferiores.

• Enlace a la entrada de este blog «Oblicuidad pélvica congénita (OPC)»

Alteraciones ortopédicas y variantes de la normalidad miembros inferiores I

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Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

_{Ilustración: Nuria Fernández Barrio}

ALTERACIONES ORTOPÉDICAS Y VARIANTES DE LA NORMALIDAD MIEMBROS INFERIORES I

¿Es normal cómo camina mi hij@?

Durante el crecimiento se pueden plantear dudas en cuanto a si el desarrollo es normal o corresponde a una alteración que pueda precisar tratamiento.

El eje de los miembros inferiores va cambiando desde el lactante hasta los 7-8 años de edad, en que queda definido el eje definitivo del adulto. El rango de normalidad por otra parte es amplio, no corresponde a valores fijos.

PATRONES NORMALES Y ALTERACIONES  EN EL EJE DE LAS EXTREMIDADES

La gran mayoría de las consultas en este aspecto corresponden a variantes de la normalidad, que por su intensidad pueden preocupar a la familia. Ante cualquier duda consulte con su pediatra.

_{GENU VARO Y GENU VALGO}

El eje de las piernas va cambiando desde el/la lactante hasta los 7-8 años de edad, en que queda definido el eje definitivo del adulto. Debemos tener en cuenta que en el adulto el eje de las piernas no corresponde con la vertical al suelo, sino que tiene ligera forma de X a nivel de las rodillas (lo que denominamos valgo).

En el/la niñ@ pequeñ@, hasta los dos años, al contrario, las piernas tienen forma “de paréntesis”, con las rodillas ligeramente separadas de forma que al juntar los tobillos las rodillas no se juntan, lo que se conoce como rodillas en varo.

Esta “angulación” se exagera en el momento de ponerse de pie hacia los 10 meses, y en el momento de iniciar la marcha hacia los 13-14 meses  y se mantiene hasta los 22 meses aproximadamente.

_{Foto de la izquierda; patrón en paréntesis marcado /Varo) en lactante, la imagen de la derecha corresponde a 20-22 meses de vida, con desaparición del varo}

A partir de los 2 años de edad, comienza la angulación contraria, denominada rodillas en valgo, con miembros inferiores en forma de  “X”, de manera que al juntar las rodillas queda una ligera separación entre los tobillos. Esta angulación se  va exagerando hasta aproximadamente los 3 años y medio, en cuyo momento alcanza su máxima intensidad. Posteriormente, va disminuyendo y se reduce por completo a los 7-8 años.

_{La imagen de la izquierda corresponde a un Patrón en “X” marcado (valgo), presente sobre los 3 años y medio. La imagen de la derecha muestra el patrón definitiva, en ligero valgo, a los 7-8 años.}

Lo normal es que está angulaciones sean simétricas en las dos piernas. En caso de asimetría o si tienen alguna duda, puede consultar con su pediatra, quien podrá derivar a su pequeñ@ si es preciso a valoración por Rehabilitación.

PATRONES NORMALES Y ALTERACIONES TORSIONALES

El patrón rotacional o torsional es como se encuentran los miembros inferiores de girados, hacia dentro (intratorsión) o hacia fuera (extratorsión). Depende de varios factores y va variando a medida que maduran las extremidades inferiores.

El/la niñ@ pequeñ@, al empezar a andar tiende a meter los pies hacia dentro. Esto ocurre porque en el/la niñ@ pequeñ@ tanto el fémur como la tibia presentan una rotación hacia dentro o torsión interna.

A medida que su hij@ crece, los miembros inferiores van girando progresivamente hacia afuera (torsión externa progresiva), así poco a poco la posición de la punta de los pies va orientándose hacia fuera.

Ante cualquier duda consulte con su pediatra, quién podrá derivar a valoración y eventual tratamiento a Rehabilitación, en caso de ser necesario.

_{VALORACIÓN DE LAS ROTACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES}

Se tendrá en cuenta al explorar a su hij@ el ángulo que forma el pie, estando su hij@ de pie y durante la marcha, así como la cantidad de rotación que tiene su hij@ a nivel de cadera (torsión femoral) o el ángulo que forma el pie respecto al resto de la extremidad (que orientará a una posible rotación de la tibia respecto al fémur o torsión tibial).

Se prestará también una especial atención a la forma de los pies, ya que la causa puede deberse a una alteración en la forma del pie, estando la parte de delante del pie (metatarso) hacia dentro.

Además de la forma de la extremidad se tendrá en cuenta el tono muscular, la laxitud de las articulaciones, para descartar cualquier posible trastorno de origen neuromuscular que pudiera existir .

La principales problemas que encontramos, por lo tanto, en una marcha con el pie hacia dentro pueden provenir de que el fémur tenga un aumento de la rotación interna desde la cadera, lo que se denomina Anteversión femoral, que la tibia esté rotada hacia dentro respecto al fémur o Torsión tibial interna o que sea el pie el que presente una alteración y esté girado hacia dentro, hablándose entonces de Metatarso adducto.

_{ANTEVERSIÓN FEMORAL}

Es la alteración torsional más frecuente y corresponde a un aumento de la rotación interna del fémur, partiendo desde la cadera. Las rodillas apuntan hacia adentro.

Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el patrón de rotación va cambiando con el desarrollo y que es normal en el niño pequeño cierto grado de rotación interna. La causa principal de la anteversión femoral es una alteración postural con una tendencia del/la niñ@ a sentarse en el suelo o en la cama con las piernas y los pies a ambos lados del cuerpo, en posición que llamamos en “W” o “en tijeras«.

Como tratamiento de la anteversión femoral es fundamental la corrección postural, favoreciendo que el niño se siente en “posición de buda” o “a lo indio”.

Suele tratarse de  una alteración benigna y tiende a corregirse con la edad. Lo más frecuente es la corrección espontánea, hacia los 10-11 años.

_{TORSIÓN TIBIAL}

Hablamos de torsión tibial cuando gira la tibia respecto al fémur, ya sea hacia dentro (Torsión tibial interna) o hacia fuera (torsión tibial externa) Es mucho más frecuente la torsión tibial interna que a veces se asocia a anteversión femoral, lo que acentúa la marcha en rotación interna del/la niñ@.

Es frecuente que el/la recién nacid@ tenga una torsión tibial interna. En muchas ocasiones se mantiene durante la primera infancia, pudiendo persistir en el tiempo.

Los grados leves de torsión tibial, no presentan un desarrollo anómalo en la extremidad y no precisan ningún tipo de tratamiento ortésico ni de fisioterapia, se realiza seguimiento en consulta de Rehabilitación. En casos de torsión moderada se podría realizar un tratamiento con ortesis, aunque no hay evidencia de su capacidad de corrección  de la alteración. Sólo en casos  graves, muy marcados y limitantes pueden precisar de indicación quirúrgica.

_{METATARSO ADDUCTO}

Se trata de una alteración del eje del pie, que normalmente está en relación con una mala posición del feto en el útero. Es una deformidad posicional común, que se asocia en un 2% a la displasia de cadera. Frecuentemente es flexible y benigno y se resuelve espontáneamente.

En los casos  leves, el tratamiento consiste en  ejercicios y los más acentuados o rígidos pueden necesitar ortesis como las botas tipo Bebas, vendajes o las escayolas correctoras. Un niño mayor no tratado o no corregido puede llegar a  requerir tratamiento quirúrgico, por lo que se recomienda el tratamiento desde que se identifica el problema, generalmente al nacer o poco después.

BIBLIOGRAFÍA

– Bueno Sánchez A. Trastornos de la marcha y exploración de los miembros inferiores. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 147-52

– Albiñana Cilveti J. Ortopedia infantil. En: AEPap, ed. Curso de Actualización Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. 15-28.

– Olin Núñez JA: Variantes normales en eI proceso de alineacián de las extremidades inferiores de los niños. Salud Pública. Méx., 1986; 28: 154-160

– Lowell and Winters’s Pediatric Orthopaedics. Chapter 27. Perry L. Schoenecker and Margaret M. Rich: The lower extremity. Raymond T. Morrissy and Stuart L. Weinstein editors. Fifht edition, Volume 2, pag 1060. Lippincott Williams and Wilkins, 2001

– Roselli,Duplat,Uribe,Turriago. “Ortopedia Infantil”.2005. Ed. Médica   Panamericana

– Juan Carlos Hernández Bueno. Manejo práctico de las deformidades angulares de los miembros inferiores.  http://www.medigraphic.com/orthotips , Vol 9, nº4, Oct-Dic.2013

– Serrano Sánchez Rafael Fernando, Vergara Amador Enrique Manuel, Correa Posada Juan Rafael, Molano Torres Adriana Carolina, Guevara Cruz Oscar Alexander. Desarrollo angular y rotacional de los miembros inferiores en escolares entre 3 y 10 años. Rev. Fac. Med. 2012 Vol. 60 No. 3: 199-206. 2012

ENLACES DE INTERÉS

• Enlace a la entrada de este blog «alteraciones ortopédicas y variantes de la normalidad miembros inferiores II», sobre alteraciones y variantes normales de la manera de pisar y forma de los pies.

• Enlace a la entrada de este blog «Oblicuidad pélvica congénita (OPC)»

Desarrollo psicomotor de 7-12 meses de vida

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Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

_{Ilustración: Nuria Fernández Barrio}

DESARROLLO PSICOMOTOR DE 7 -12 MESES

El desarrollo psicomotor (DPM) es la adquisición progresiva de habilidades en el/la niñ@, según van madurando el Sistema Nervioso Central (SNC). Abarca el progreso del/la  niñ@ en las diferentes áreas durante los primeros  2-3 años de vida.

En nuestro blog hemos analizado los principales “ítems del desarrollo” en el primer semestre de vida en la entrada “Desarrollo psicomotor de 0 – 6 meses de vida”, que podéis consultar en el siguiente enlace: https://rehabilitoencasainfantil.com/2020/06/28/desarrollo-psicomotor-dpm-de-0-6-meses-de-vida

Valoramos ahora el desarrollo  entre  el  7º y  12º mes. En este periodo se va produciendo progresivamente la verticalización, la motivación y curiosidad del /la niñ@ le llevan a querer explorar y manipular. Empieza  a mover  su cuerpo  con intencionalidad y con más control. El/la niñ@ se mueve en el  espacio con un objetivo.

Recuerda que el DPM es un proceso continuo, con una secuencia similar en todos l@s niñ@s, pero con un ritmo variable. El niño va adquiriendo habilidades, que le permiten una progresiva independencia y adaptación al medio. Existen márgenes de normalidad  para las distintas adquisiciones del DPM, aunque para la valoración se hable de “ítems del desarrollo” a una determinada edad, refiriéndonos con ello a determinadas habilidades propias de la edad.

Este proceso depende de la maduración del  Sistema Nervioso Central, de los órganos de los sentidos y del entorno en que se desarrolla el/la niñ@.

Es importante tener en cuenta la  variabilidad en forma tiempo  en que cada  niño  tarda  en  alcanzar  cada  ítem. El  que  vuestro  bebe no  alcance unos determinados  objetivos NO  DEBE  SUPONER   ANGUSTIA ya  que el DPM  es  dependiente  de muchos  factores.

¿CÓMO EVALUAR EL DESARROLLO PSICOMOTOR?

En Rehabilitación, además de la exploración  física para descartar otras alteraciones (ortopédicas, neurológicas y de otro tipo), se realiza:

• Valoración de la motricidad espontánea; se trata de  observar al niñ@ tumbado boca arriba o en Decúbito Supino (D.S.) y boca abajo o Decúbito Prono (D.P.) y dejarle moverse libremente, sin estimularle.
• Valoración de la reactividad postural;  se observa la respuesta  del niño  ante cambios posturales o exponiéndole a estímulos                  
• Valoración refleja ;  evalúa la presencia de unos reflejos denominados Reflejos primitivos o arcaicos, presentes en el recién nacido y que tienden a ir desapareciendo en los primeros meses de vida.

Toda  esta exploración  nos permiten analizar en DPM en cada niñ@.  

Si el/la bebé es prematur@, su  desarrollo  irá progresando  en base  a su  edad  corregida (E.C.),  es  decir,  la edad  que  tendría   si  hubiera nacido a las  40  semanas (ejemplo:  prematur@  nacid@  a las  32  semanas  se  considerara que alcanza  la  etapa  recién nacid@    cuando  tenga 2  meses  de edad  real.  Con esa  edad irán apareciendo   los  ítems  del  recién nacido. Por consiguiente, su edad corregida será dos meses menor de la cronológica, y es la que tomamos de referencia al valorar su desarrollo).

DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL TERCER TRIMESTRE (7-9 meses)

_{PATRONES POSTURALES 7-9 MESES}

Continúa desarrollando el volteo. A partir del séptimo mes es capaz también de voltearse desde boca abajo a boca arriba, coincidiendo con el hecho de que el/la niñ@ empiezan a moverse y recostarse sobre el costado partiendo de boca abajo (DP), lo que se conoce como “decúbito lateral (DL)”

El/la niñ@ también es capaz de alcanzar la posición de DL desde la posición de boca arriba o DS.

A partir de este momento, poco a poco va intentando alcanzar objetos colocados arriba, apoyándose en la mitad de la cadera, desplegando la mano contraria y enderezando el tronco hasta conseguir la llamada “sedestación oblicua”, hacia el 8ª mes. El brazo que agarra es el que impulsa hacia arriba.

A partir del 8º mes empieza a mantenerse sentad@ sol@ sin ayuda, aunque breves segundos, si se le deja sentado, pero aún no es capaz de sentarse sol@. Durante este mes tiende a desplazarse reptando, sin gatear aún. Es a partir del final del 9º mes (y  NO EN TOD@S l@s niñ@s)  cuando empiezan a gatear, a cuatro patas y alternando un brazo con la pierna contraria y pueden pasar desde sedestación oblicua a sedestación.

_{PATRONES A NIVEL SOCIAL, EMOCIONAL Y LENGUAJE DURANTE EL TERCER TRIMESTRE}

A partir del 6º mes ya se pasa objetos de una mano a la otra. También empieza a emplear una mano para apoyar y otra para explorar.

A partir del tercer trimestre el/la niñ@ empieza a extrañar, va madurando la capacidad de apego y la memoria. Sobre el 8º mes ya suelen mostrar extrañeza con las personas que no conocen, comienzan a jugar a esconderse y buscan juguetes si se los escondemos.

Con la capacidad de recordar irá desarrollándose el lenguaje, aunque no será hasta el 9º mes cuando aparezcan las primeras palabras concretas. Durante le tercer trimestre el/la niñ@ va variando su entonación, y va desarrollando mayor sensibilidad hacia la lengua materna que a los sonidos desconocidos. Comienza a repetir vocales y consonantes. Utiliza el enfado o llanto como expresiones lingüísticas de reclamo. Percibe las respuestas que genera en su entorno. Ya gira la cara y trata de mirar a la persona que le habla en voz baja y tranquila. Se detiene un instante cuando alguien le dice una negación. Mira objetos o imágenes cuando alguien se refiere a ellas. Usa sonidos diferentes y parece nombrar cosas.

Desde los 8-9 meses es capaz de realizar una acción secundaria para facilitar la acción principal (ej; si colocamos a su alcance un objeto deseado –un juguete, e interponemos en el trayecto un obstáculo como un cojín, el niñ@ es capaz de utilizar la mano auxiliar para retirar el almohadón y con la mano principal tomar el objeto, cosa que antes de esta edad no podía realizar).

A partir del 8-9º mes la relación de vínculo con el cuidador se intensifica. Este es el comienzo de un periodo crítico en el que, si se produce una separación de la madre o de los cuidadores con los que ha establecido el niño su vínculo, el/ella lo perciben y así lo expresan o manifiestan con el comportamiento.

_{DESARROLLO MANIPULATIVO TERCER TRIMESTRE}

A partir del 9º mes ya es capaz de hacer movimientos fraccionados con los dedos, con lo que es capaz de hacer una prensión entre los 4 últimos dedos, diferenciando los últimos 4 dedos del pulgar.

A partir del 9º-10º mes inicia la pinza fina, con los pulpejos del pulgar y el índice, que  se  irán perfeccionando  a lo  largo  del  4º trimestre.

DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL CUARTO TRIMESTRE (10-12 meses)

_{PATRONES POSTURALES 10-12 MESES}

Durante el 10º mes ya es capaz de sentarse sol@ desde tumbad@ boca abajo (D.P) o desde tumbad@ boca arriba (DS).

Es también durante este mes que empieza a levantarse agarrándose a objetos. Emplean un patrón similar  al  gateo  para apoyado en  paredes  o  muebles alcanzar la verticalidad.

Hacia el 12º mes ya puede caminar agarrad@ de una mano y algunos niñ@s ya inician la marcha libre, aunque la adquisición de la marcha libre se suele desarrollar hacia el 14º mes (entre el 12-15ª mes).

La adquisición de la marcha es un proceso gradual que comienza en el cuarto trimestre de vida y que alcanza las características propias de la marcha del adulto hacia la edad de 3 años.

_{PATRONES DE INTERACCIÓN SOCIAL Y EMOCIONAL CUARTO TRIMESTRE}

A nivel lenguaje ya comprende su nombre e incluso una prohibición.

Reacciona a su nombre. Da palmadas y dice “adiós “con la mano. Ya dice sus primeras palabras (mamá/papá/tata).

Además señala o busca objetos de personas familiares cuando se le pide. Conoce su nombre. Sigue órdenes sencillas. Hace sonidos con la música. Usa sonidos de consonantes. Emite sonidos como respuesta a la voz humana. Además emplea  un  el parloteo  con cambios de  intensidad, ritmo y tono.

En  el cuarto trimestre  se desarrolla la permanencia del objeto,  es decir, el/la niñ@ es capaz de mantener un objeto en su mente aunque no esté a su vista. Antes de esta edad, cuando se oculta a la vista del/la niñ@ un objeto, el/la niñ@ actúa como si este objeto hubiese desaparecido.  Progresivamente va  aprendiendo que cuando tapamos el  muñeco  este permanece  ahí.

_{DESARROLLO MANIPULATIVO}

A partir del  9º  mes   va liberando   progresivamente las manos de la función de apoyo y  van adquiriendo  más protagonismo en la exploración. En todo  el segundo  semestre  se va desarrollando  la  motricidad de la mano  para desarrollar la función  de pinza  fina  (índice-pulgar) alrededor de los 12 meses.  Comienza en este trimestre  a señalar. Al inicio   con  toda  la mano  y  progresivamente  con el  índice.

Va  adquiriendo  progresivamente  mas  destreza  en la manipulación  pasando   de  asir   los  objetos   con  toda  la  mano (principalmente la palma  y   los  3  últimos  dedos) a ser capaz   de emplear el  índice y  el  pulgar  para  sujetar  con mayor  precisión, obteniendo mayor  precisión  en el  movimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vojta V.,Schweizer E.: El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata. Madrid, 2011
2. Le  Métayer M. Bilan cèrebromoteur du  jeune infant. EMC(Paris: Elsevier  Masson SAS)Kinésithérapie-Medicine physique-Readaptation, 26-028-B-20, 2009.
3. Marin Ojea J.I., Nin Ribas E.: Desarrollo psicomotor del niño. En: Mª.A. Redondo García, J.A. Conejero Casares. Rehabilitación Infantil. SERMEF. Cap.2. Edit Panamericana, Madrid, 2012
4. Linares López M.A et al: Valoración cinesiológica de las alteraciones motoras en los primeros meses de vida, según Vojta. Rehabilitación (Madr) 1997;31: 448-456
5. Piaget, J. La equilibración de las estructuras cognitivas. Problema central del desarrollo. Madrid: Siglo XXI de España Editores, 1978: 5-47.
6. https://www.aepap.org/sites/default/files/2em.1_desarrollo_psicomotor_y_signos_de_alarma.pdf

Desarrollo psicomotor de 0-6 meses de vida

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Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

_{Ilustración: Nuria Fernández Barrio}

DESARROLLO PSICOMOTOR EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE VIDA

El desarrollo psicomotor (DPM) es la adquisición progresiva de habilidades en el/la niñ@, según van madurando el encéfalo y médula espinal, también denominados Sistema Nervioso Central (SNC). Abarca el progreso del/la niñ@ en las diferentes áreas durante los primeros  2-3 años de vida. Comenzaremos hablando del desarrollo en el  primer año de vida.

El DPM es un proceso continuo, con una secuencia similar en todos l@s niñ@s, pero con un ritmo variable. El/la niñ@ va adquiriendo habilidades, que le permiten una progresiva independencia y adaptación al medio. Existen márgenes de normalidad  para las distintas adquisiciones del DPM, aunque para la valoración se hable de “ítems del desarrollo” a una determinada edad, refiriéndonos con ello a determinadas habilidades propias de la edad.

Este proceso depende de la maduración del  Sistema Nervioso Central, de los órganos de los sentidos y del entorno en que se desarrolla el/la niñ@.

Es importante tener en cuenta la  variabilidad en forma tiempo  en que cada  niño  tarda  en  alcanzar  cada  ítem. El  que  vuestro  bebé no  alcance unos determinados  objetivos NO  DEBE  SUPONER   ANGUSTIA ya  que el DPM  es  dependiente  de muchos  factores.

¿CÓMO EVALUAR EL DESARROLLO PSICOMOTOR?

En Rehabilitación, además de la exploración  física para descartar otras alteraciones (ortopédicas, neurológicas y de otro tipo), se realiza:

• Valoración de la motricidad espontánea; se trata de  observar al niñ@ tumbado boca arriba o en Decúbito Supino (D.S.) y boca abajo o Decúbito Prono (D.P.) y dejarle moverse libremente, sin estimularle.
• Valoración de la reactividad postural;  se observa la respuesta  del niño  ante cambios posturales o exponiéndole a estímulos                  
• Valoración refleja ;  evalúa la presencia de unos reflejos denominados Reflejos primitivos o arcaicos, presentes en el recién nacido y que tienden a ir desapareciendo en los primeros meses de vida.

Toda  esta exploración  nos permiten analizar en DPM en cada niñ@.  

Si el/la bebé es prematur@, su  desarrollo  irá progresando  en base  a su  edad  corregida (E.C.),  es  decir,  la edad  que  tendría   si  hubiera nacido a las  40  semanas (ejemplo:  prematur@  nacid@  a las  32  semanas  se  considerara que alcanza  la  etapa  recién nacid@    cuando  tenga 2  meses  de edad  real.  Con esa  edad irán apareciendo   los  ítems  del  recién nacido. Por consiguiente, su edad corregida será dos meses menor de la cronológica, y es la que tomamos de referencia al valorar su desarrollo).

DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL PRIMER TRIMESTRE DE VIDA

El/la recién nacid@ (R.N.) se limita a la coordinación de percepciones sensoriales con conductas motoras simples o automatismos (patrones reflejos). El/la R.N. tiene una postura espontánea inestable, con movimientos globales, sin intencionalidad.

A medida que va madurando el S.N.C estos movimientos van progresando hacia la estabilidad, se van  volviendo  más precisos y  con mejor  control  de la postura y  del  movimiento.

_{PATRONES POSTURALES BOCA ARRIBA (D.S.) 0-3 MESES}

Al inicio el/la R.N parte de una posición inestable, realizando movimientos asimétricos, en bloque.

Es típica del/la RN la postura con flexión de caderas, posición de los brazos también en flexión  con los puños cerrados. No controla la cabeza.

Al nacimiento apenas tiene desarrollada la capacidad visual, no es capaz de acompañar los ojos al movimiento de la cabeza, lo que se conoce como “ojos de muñeca”. En los primeros días, el sentido del olfato es el dominante. Desde el nacimiento el/la bebé reconoce el olor, la voz, las pulsaciones y los movimientos de su madre.

A las 4-6 semanas, empieza a estirar los brazos. Coincidiendo con el inicio de fijación de la mirada adopta a menudo la “postura del esgrimista” (como si estuviera haciendo esgrima, manteniendo el brazo del lado al que mira extendido y el brazo que queda a su espalda flexionado).

En esta época también aparece la “sonrisa social”, sonríe estableciendo un contacto social.

Empieza además a coordinar en el segundo mes las manos con sus ojos llevándoselas a la cara. Es común en esta etapa el estrabismo, ya que aún los ojos no están coordinados el uno con el otro. La coordinación mano-mano (juntar las dos manos a nivel de la cara y mirárselas), comienza a partir del segundo mes.

Al tercer mes, ha ampliado su capacidad visual, mira objetos  cercanos, y gira 180º la cabeza para mirar (orientación óptica). Su postura es más estable y la coordinación de la mirada es ya con las dos manos.

_{PATRONES POSTURALES BOCA ABAJO (D.P) DE 0-3 MESES}

El/la R.N se mantiene de forma inestable con brazos y piernas flexionadas, no sostiene la cabeza.

En el segundo mes empieza a sujetar mejor la cabecita, comienza a estirar más brazos y piernas. A las 6-8 semanas, coincidiendo con la orientación óptica, hay un cambio postural global, tendencia a ir extendiendo caderas, empieza apoyo en antebrazos y va orientando la cabecita a estímulos.

A los 3 meses, ya presenta el conocido “patrón de apoyo simétrico en antebrazos”, apoyándose en los codos para estabilizarse, con buen sostén cefálico. Postura estable.

DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

_{PATRONES POSTURALES BOCA ARRIBA (D.S.) 3-6 MESES}

Durante el 4º mes empiezan las tentativas de presión; intenta agarrar  las cosas  aunque aún sin mucha destreza. Simultáneamente va mejorando la agudeza visual. Durante el 5º mes agarra de manera global e imprecisa objetos si se le ponen justo delante, y empieza a disociar e intentar alcanzar objetos con una mano, sin sobrepasar con dicha mano más allá de la línea media de su cuerpo.

Tumbad@ boca arriba va juntando los pies, al principio por el dedo gordo, posteriormente por la planta. Va intentado progresivamente agarrarse los pies, hasta que sobre el 6º mes es capaz de cogerse los pies con las manos (es lo que se conoce como “coordinación manos-pies-boca”).

_{PATRONES POSTURALES BOCA ABAJO (D.P) DE 3-6 MESES}

Comienza la exploración y el intento por alcanzar el espacio superior.

En un intento por alcanzar objetos situados en un plano superior, sobre los 4,5 meses es típico el patrón de “apoyo asimétrico en un codo”.  El/la bebé apoya en una pierna y el brazo opuesto, en un primer intento por elevarse. Hace “el avión”. Ahora ya  los movimientos  están guiados  por la intención ( de agarrar o alcanzar el  objeto).

Hacia el mediados del quinto mes, coincidiendo con el desarrollo de la prensión y de la capacidad de alargar una mano más allá de la línea media para alcanzar un objeto,  ya es capaz de voltear de boca arriba a boca abajo (el volteo desde boca abajo a boca arriba se desarrolla algo más tardíamente).

El sexto mes siguiendo con su conquista del espacio superior consigue el “patrón de apoyo simétrico en manos”.

_{PATRONES A NIVEL  SOCIAL, EMOCIONAL, LENGUAJE Y MANIPULACIÓN  DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE}

Desde los  tres meses, coincidiendo con el desarrollo de la visión cercana y binocular, el/la niñ@ descubre visualmente sus manos en el campo de visión y comienza el juego palpatorio, de una mano contra otra bajo, control visual.

Hacia los 6 meses puede empezar a imitar y ya va integrando la visión con el uso de sus manos. La manipulación, que comienza sobre los 4,5-5 meses es grosera, con la palma de la mano, sin movimientos finos.  El/la  niñ@  sigue los  objetos y los persigue  con la mano   deteniéndose  en la línea  media.

En el ámbito de la comunicación, a  partir  del  tercer mes  simplemente por el  descenso  de la mandíbula  el/la  bebe comienza  a emitir la primera  vocal  (/A-E/)

Entre los  3 y los 6  meses,   trata de localizar el origen de los sonidos. Siente miedo ante una voz airada. Sonríe cuando se le habla. Le gustan los objetos que hacen ruido. Muestra desagrado y alegría.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vojta V.,Schweizer E.: El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata. Madrid, 2011
2. Le  Métayer M. Bilan cèrebromoteur du  jeune infant. EMC(Paris: Elsevier  Masson SAS)Kinésithérapie-Medicine physique-Readaptation, 26-028-B-20, 2009.
3. Marin Ojea J.I., Nin Ribas E.: Desarrollo psicomotor del niño. En: Mª.A. Redondo García, J.A. Conejero Casares. Rehabilitación Infantil. SERMEF. Cap.2. Edit Panamericana, Madrid, 2012
4. Linares López M.A et al: Valoración cinesiológica de las alteraciones motoras en los primeros meses de vida, según Vojta. Rehabilitación (Madr) 1997;31: 448-456
5. https://www.aepap.org/sites/default/files/2em.1_desarrollo_psicomotor_y_signos_de_alarma.pdf

Instrucciones para la grabación de los Movimientos Generales

Descargar folleto sobre Instrucciones para grabación de los Movimientos Generales. Unidad de Rehabilitación Infantil. Hospital San Pedro. Logroño.

Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

Instrucciones para la grabación de los Movimientos Generales

Para poder completar la  valoración clínica de vuestro  hijo  nos  ayudamos de medios audiovisuales que permiten analizar los movimientos del  bebé de forma espontánea para poder  adaptar  las terapias  a su  desarrollo individual.

La grabación se realiza  en video con una  cámara convencional, teléfono  móvil, o  cualquier dispositivo  que  incorpore esta posibilidad. Algunas grabaciones se realizan  a nivel  hospitalario y  otras pueden  realizarse  en el propio domicilio.

Requisitos:

• Se debe realizar en una estancia  agradable y con una temperatura adecuada.
• El  bebé tendrá poca ropa. (A ser posible  en pañal o body).
• Se situará  en superficie (cama  sin edredón,  colchoneta,…) a ser posible sobre fondo  liso ( uno, o pocos colores).
• No  conviene que haya distracciones (ni juguetes  o aparatos electrónicos, ni música o  familiares que les hablen  o  distraigan).
• La grabación se realizará durante 2 minutos  en toma  casi  cenital.
• En la imagen deberá visualizarse el  bebé íntegramente (manos, pies,  cuerpo, cabeza).
• En el  caso  de grabarse en el  móvil  se  colocará el  dispositivo  en horizontal.
• El  bebé se colocará en el  centro de la imagen en posición  boca arriba  apoyado sobre su espalda.
• El  documento  se aportará al  personal  del  Servicio  de  Rehabilitación previa  firma del consentimiento.
• La grabación se aportará en un pen drive marcado  con el nombre del  bebé y  será devuelto a la familia  posteriormente.
• Los archivos  se analizarán por los profesionales que atienden a su  hijo para poder  adaptar  las  terapias  a sus  necesidades individuales.

BIBLIOGRAFÍA:

• Christa Einspieler, Peter B. Marschik, and Heinz F Prechtl. Human Behavior: Prenatal origin  and  early Development Journal of Psychology 2008: Vol 216(3):148-141

Test de movimientos generales.Concepto.

Descargar folleto sobre Test de Movimientos Generales. Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño.

Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

EVALUACIÓN DE MOVIMIENTOS GENERALES

La primera descripción del repertorio de movimientos espontáneos la realizaron Hopkins y Prechtl en 1984. Desde entonces, en investigaciones sucesivas, se ha profundizado en el conocimiento de los patrones de movimiento concluyendo en que la evaluación de los Movimientos Generales es un buen complemento en la exploración del bebé que nos permite identificar precozmente niño/as en riesgo.

Los bebés se mueven de distinta manera según como esté su sistema neurológico. Los niños que son dados de alta en una unidad neonatal suelen requerir un seguimiento estrecho. Resulta difícil identificar de forma precoz a aquellos que tendrán alteraciones en su desarrollo .

La valoración de los Movimientos Generales resulta una forma de bajo coste y alta eficiencia en la identificación de niños en riesgo.

1.-¿QUÉ SON LOS MOVIMIENTOS GENERALES?

El comportamiento es una representación de la actividad neurológica y permite intuir como esta el sistema nervioso. En el neonato (incluido el pretérmino) y el lactante los movimientos espontáneos pueden considerarse comportamiento y, por tanto , expresión de la función neuronal.

Los movimientos generales se definen como movimientos de todo el cuerpo con una secuencia fluctuante con cambios en la intensidad, velocidad, rango de movimiento y con una puesta en marcha y detención de forma progresiva.

Estos movimientos siguen una serie de patrones según se desarrolle el sistema nervioso, y adquieren distintas características si el sistema nervioso está dañado o no se desarrolla adecuadamente.

Correcto posicionamiento para evaluar y grabar los Movimientos Generales

2.-¿CÓMO SE VALORAN LOS MOVIMIENTOS GENERALES?

La valoración se basa en la observación gestual del bebe. Requiere de un adiestramiento específico. Se realiza idealmente mediante 2-3 grabaciones de video realizadas antes de la edad a término; otra en la edad a termino; y otras dos postérmino ( antes de las 16 semanas de vida).

En los pretérmino basta con 2 minutos de grabación mientras se mueve este despierto o no, pero sin llorar.

En el postérmino requiere 2-3 minutos de grabación pero debe estar despierto y tranquilo.

3.-¿PARA QUÉ SIRVE LA VALORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS GENERALES?

Complementa la exploración neurológica del bebe y permite adaptar las intervenciones de forma individualizada según el riesgo detectado permitiendo el inicio precoz de terapias y su adaptación a las necesidades específicas del bebé.

4-¿A QUIENES SE LES REALIZA EL TEST DE MOVIMIENTOS GENERALES?

Se recomienda en niños que requieren un estrecho seguimiento del desarrollo.

Fundamentalmente bebes nacidos de forma prematura, los nacidos a término pero con algún evento adverso, y los bebes afectos de síndromes genéticos, o anomalías congénitas.

LAS GRABACIONES ADQUIEREN MAYOR IMPORTANCIA ANTE SITUACIONES ADVERSAS COMO LA PANDEMIA ACTUAL, SIENDO EN OCASIONES, LA ÚNICA FORMA DE PODER EVALUAR AL BEBÉ.

BIBLIOGRAFÍA:

– Christa Einspieler, Peter B. Marschik, and Heinz F Prechtl. Human Behavior: Prenatal origin and early Development Journal of Psychology 2008: Vol 216(3):148-141

– Colleen Peyton, PT, Christa Einspieler, PhD, General Movements: A Behavioral Biomarker of Late Motor and Cognitive Dysfunction in NICU Graduates: Pediatric Annals Vol 47, No.4,018

– Training course provided by The General Movements Trust: http://www.general-movements-trust-info.

Espina Bífida

Descargar folleto informativo sobre Espina Bífida. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

AUTORES:

Silvia Ceruelo Abajo. Médico especialista en M. F. y Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.

Elisa López Dolado. Médico especialista en M. F. y Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.

Mi hij@ tiene Espina Bífida.

Mi hij@ tiene Espina Bífida (EB) ¿qué es eso?

La EB es una malformación congénita en el cierre de la médula espinal y la columna vertebral que se produce en el primer mes de gestación, de ahí la palabra congénita.
La médula espinal se extiende a lo largo de toda la columna y pueden estar afectadas a cualquier nivel, por tanto existen varios zonas de afectación: cervical, dorsal, lumbar y sacra. La localización lumbo-sacra es la más frecuente.
También existen distintos grados de afectación, la más grave es el mielomenigocele (MM) pues afecta a las meninges y a la médula espinal.

¿He hecho algo mal durante el embarazo?

No. Las causas son múltiples y no bien conocidas.

Se barajan diferentes causas como posibles:

• causas genéticas, las cuales son difíciles de predecir
• causas carenciales, como el déficit de ácido fólico durante el embarazo. Por esta razón se incluye ácido fólico, en la pauta de medicación recomendada en los embarazos programados
• causas metabólicos, como la diabetes insulin-dependiente materna.
• causas teratógenas , o lo que es lo mismo, malformativas por algún fármaco durante el embarazo.

Por todo ello, no es fácil reconocerlo y evitarlo.

¿Cómo se diagnostica?

En la actualidad con los magníficos Servicios de Ginecología y Obstetricia se hace un seguimiento controlado de las gestaciones. El diagnóstico prenatal incluye diferentes procedimientos médicos como ecografía, la determinación de un marcador específico, la alfa fetoproteína en suero fetal, la amniocentesis o, en algunos pocos casos, biopsia corial. Pese a que todo ello será planificado por su Ginecólog@, un % elevado de casos no se detectan antes del nacimiento e incluso pueden tener un diagnóstico tardío, con el crecimiento.

¿Cómo se trata?

Van a ser muchos los profesionales implicados en el tratamiento de su hij@, van a intervenir muchos especialistas en lo que se denomina tratamiento multidisciplinar: Neuropediatra, Neurocirujan@, Rehabilitador, Traumatólog@, Urólog@, Nefrólog@, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Técnic@ Ortopédic@, entre otr@s. Más adelante se explica el tratamiento y objetivos a lo largo del crecimiento.

En cuanto al abordaje quirúrgico, en algunos pocos casos en los que se ha hecho diagnóstico precoz será posible la intervención intraútero. En el resto de los casos se hará un seguimiento estrecho durante la gestación. Tras el parto, según el tipo de Espina Bifida, y especialmente en el caso concreto del MM abierto, su pequeñ@ puede ser intervenid@ de un modo lo más precoz posible, siempre que lo estime su Cirujan@ Infantil, y que sirva para evitar complicaciones mayores.

Desafortunadamente ninguna de las técnicas quirúrgicas van a reparar la malformación que se produjo durante el primer mes de gestación.

¿Y ahora qué debo hacer?

En primer lugar confiar en los profesionales que van a tratar a su hijo.

Esto es una carrera de fondo, no de velocidad, no se canse al inicio porque le queda mucho trabajo por delante. Disfrute de cada minuto con su hijo. Juegue con su hijo, ría y llore con su hijo, y pregunte cada duda que le surja por banal que le parezca. Intente informarse, contacte con otros padres, déjese aconsejar y cuidar.

¿Qué consecuencias puede tener la EB?

Puesto que la afectación es del sistema nervioso aparecerán problemas neurológicos, pero además problemas urológicos, digestivos y ortopédicos, entre otros.

¿Qué afectación NEUROLÓGICA puede tener mi hij@?  

1. Afectación sensitiva y motora: Dependiendo del MM y su localización en la médula espinal se afectarán nervios que transmiten la información para que los músculos se muevan y para que el cerebro reciba las sensaciones. Esto implica que vamos a ver alteración para mover y sentir los brazos, el tronco  y las piernas  si la afectación es cervical, el tronco y las piernas si es dorsal y solo las piernas si es lumbosacra.
2. Hidrocefalia: Alrededor de la médula hay un líquido que se produce en el cerebro, cuando se absorbe menos de lo habitual o no circula bien aparece una dilatación de los espacios en el cerebro y eso implica abombamiento de las fontanelas y  un aumento del perímetro de la cabeza, es decir, el bebe tiene la cabeza más grande de lo habitual. En los niños mayores puede aparecer con el tiempo y debemos sospecharlo cuando estén más lentos, más irritables, despistados permanentemente
3. Malformación de Arnold Chiari II: Aparece un descenso de la parte más alta del sistema nervioso: el tronco del encéfalo y el cerebelo. Esta es una región vital y si su afectación es importante aparecen problemas para tragar, alteraciones respiratorias o afectaciones sensitivos y motoras nuevas… 
4. Síndrome de Médula Anclada: El empeoramiento neurológico, de la continencia y aparición o empeoramiento de las deformidades ortopédicas deben hacer sospechar la  tracción de la médula por “anclaje” a la parte distal de la misma. Suele aparecer cuando coincide una época de crecimiento de los niños y se tracciona la médula que está fija en la cicatriz de la intervención o en la malformación.

Es importante estar atentos a cualquier cambio en los síntomas de su hij@ para poder informar a su médico y  ayudar a hacer un diagnóstico precoz.

¿Qué afectación UROLÓGICA puede tener mi hij@?

Los niños con MM pueden tener afectación del tracto urinario superior, riñones y uréteres, que es el encargado de producir y transportar la orina;  pero también del tracto urinario inferior, vejiga (vejiga neurógena) y uretra, que es el encargado del almacén y eliminación de la orina. Cualquier afectación mantenida puede originar infecciones de repetición, litiasis o formación de piedras en cualquier localización, reflujo vesicoureteral o ascenso de la orina hacia los uréteres e insuficiencia renal o fracaso de la función del riñón.

Es importante hacer una valoración inicial por el especialista con las pruebas que estime y posteriormente un seguimiento estrecho en función de las alteraciones que aparezcan.

Como padre debe conocer el tipo de micción que tiene su hij@, la pauta de vaciado, la continencia o el % de pérdidas y estar atento a cualquier síntoma “raro” que aparezca.

Es importante estar atentos a cualquier cambio en los síntomas de su hij@ para poder informar a su médico y  ayudar a hacer un diagnóstico precoz.

¿Qué afectación DIGESTIVA puede tener mi hij@?

Como consecuencia de la lesión nerviosa, se pierde tono muscular en todo el tracto digestivo y en especial en el recto y en el esfínter anal, es por ello que aparecen diversos grados de incontinencia. La alimentación será acorde a la edad del niño pero la evacuación será dificultosa pudiendo aparecer estreñimiento severo y/o diarrea paradójica.  Y como consecuencia de ello disminución del apetito por constipación intestinal.

Las pérdidas, en función de la edad de su hijo, se harán  cada vez más humillantes por lo que suponen, por lo que aparecerá un condicionamiento social a que el niño prefiera el estreñimiento a la incontinencia, difícil de manejar una vez instaurado.

Es importante estar atentos a cualquier cambio en los síntomas de su hij@ para poder informar a su médico y  ayudar a hacer un diagnóstico precoz.

¿Qué afectación ORTOPÉDICA puede tener mi hij@?

Como consecuencia de las alteraciones neurológicas aparecerán desequilibrios musculares en el eje axial y las articulaciones de los miembros inferiores, es decir podremos ver escoliosis, luxaciones de cadera, deformidades de las articulaciones en actitud de flexión, inestabilidad de rodillas y deformidades de los pies. Suelen ser deformidades complejas, evolutivas y de difícil control.

En cada nivel de lesión hay unas deformidades esperables que hay que seguir de manera estrecha a lo largo de la infancia y adolescencia.

Es importante estar atentos a cualquier cambio en los síntomas de su hij@ para poder informar a su médico y  ayudar a hacer un diagnóstico precoz.

¿Qué afectación SEXUAL puede tener mi hij@?

No debemos olvidar que nuestro hij@ crece y la sexualidad forma parte del desarrollo como ser humano.

Los varones  pueden presentar criptorquidia, es decir que los testículos no bajan al saco escrotal y eso a veces precisa tratamiento quirúrgico. Además pueden presentar micropene que hace difícil el manejo de la vejiga neurógena. Tras el brote puberal asociarán diversos grados de disfunción eréctil y eyaculatoria

En las mujeres es frecuente que presenten pubertad precoz, con las implicaciones físicas y psicológicas que ello conlleva.

Ambos sexos pueden presentar trastornos sensitivos urogenitales, que condicionarán la vivencia de su sexualidad y sus posibilidades de reproducción. Además puede verse afectada la  fertilidad en ambos casos.

Es importante estar atentos a cualquier cambio en los síntomas de su hij@ para poder informar a su médico y  ayudar a hacer un diagnóstico precoz.

¿Qué afectación GENERAL puede tener mi hij@?

A partir de la edad prepuberal, especialmente en los dependientes de silla de ruedas y sobre todo en las niñas, aparece sobrepeso u obesidad. Además hay un riesgo aumentado de alergia al látex y frutas tropicales, por lo que debe utilizarse en general material no látex.

Asimismo hay una serie de déficits neuropsicológicos y de conducta que es importante conocer, algunos de ellos son: déficit de atención, alteración de memoria, bajo rendimiento, problemas con el lenguaje no verbal… En la preadolescencia se suman a los propios de esta edad por lo que en ocasiones desesperan a las familias.

Es importante estar atentos a cualquier cambio en los síntomas de su hij@ para poder informar a su médico y  ayudar a hacer un diagnóstico precoz.

¿Y entonces cuál es el TRATAMIENTO?

Dependiendo de cada uno de los sistemas alterados existe un tratamiento que no es estándar y debe ir variando en función  del crecimiento de su hij@.

Es vital comenzar al nacimiento y mantenerse con distintas intensidades  hasta que se complete el crecimiento. Los objetivos son alcanzar y mantener los máximos logros motores según el nivel, mantener los recorridos articulares, conseguir y mantener autonomía en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), incluyéndose el manejo de los esfínteres y evitar en lo posible las complicaciones (deformidades ortopédicas, daño renal, úlceras por presión, osteoporosis y fracturas secundarias).

Su Médico Rehabilitador debe convertirse en el “hilo conductor” que aúne y coordine las acciones de los terapeutas por un lado y los otros médicos especialistas por otro.

Es difícil determinar la cantidad y el contenido del tratamiento rehabilitador a lo largo de la infancia y adolescencia de un paciente con EB, el  tratamiento excesivo resulta tedioso y difícil de soportar, pero el abandono del mismo puede llevar a la aparición de complicaciones, algunas de consecuencias irreversibles.

Debemos pensar que su hij@ debe crecer y adquirir la máximas posibilidades que ofrezca la lesión, por tanto se debe trabajar  por OBJETIVOS.

¿Cuáles son los OBJETIVOS en los primeros años de vida?

Debe realizarse estimulación precoz en cada uno de las fases de desarrollo que se encuentre el bebe (ver Estimulación precoz-ayudas al desarrollo)

– A partir de los 6-8 meses, intentar trabajar la sedestación.

– Entre los 12 y 18 meses, verticalización con ortesis estabilizadoras.

– A partir de los 18 meses, si el desarrollo cognitivo y motor lo permiten, deambulación y marcha con ortesis.

El abordaje será inicialmente conservador mediante ortesis, pero suele ser necesario, en más de una ocasión a lo largo de la infacia y la adolescencia, recurrir al tratamiento quirúrgico, que se indicará según la evolución de la deformidad, el grado de crecimiento y maduración ósea. Estas ortesis deben ser pautadas y revisadas por su Médico Rehabilitador. Es de vital importancia que los padres confíen en los profesionales y trabajen en equipo con ellos.

– A partir de los 24 meses, es posible que se plantee el uso de  una silla de ruedas autopropulsada y control frecuente y cuidadoso del posicionamiento. Aunque como padres resulte duro de entender, su hij@ debe socializar con sus iguales y debe poder moverse de manera independiente de sus progenitores.

Es importante que el niño cuente con una forma suficientemente ágil de desplazamiento cuando inicie su integración escolar, que debe ser temprana.

¿Cuáles son los OBJETIVOS en los siguientes años de vida?

– Entre los 5 y los 7 años, dependiendo del nivel cognitivo, inicio del entrenamiento autónomo del niño en las AVD, incluido el manejo vesical e intestinal.

– En la segunda infancia, es vital mantener la verticalización. En esta edad sería conveniente introducir el deporte terapéutico como hábito que sustituya a la fisioterapia de mantenimiento. La natación terapéutica y los deportes de equipo resultan especialmente útiles, pues además de mejorar y conservar el acondicionamiento cardiovascular y el aparato locomotor, aportan un entorno de socialización que a estos niños les cuesta encontrar. Es importante reconocer que su hij@ puede cansarse del tratamiento que ha venido realizando toda su vida y debemos estimularle a encontrar actividades que le ayuden a seguir trabajando

– En la pubertad presentan un gran crecimiento y debemos estar atentos a las complicaciones neurológicas y  las deformidades, especialmente la escoliosis. También debemos mantener una actividad física que evite  el sobrepeso.

El mantenimiento de la rehabilitación motora durante la infancia y adolescencia, aunque suele suponer mayor número de intervenciones quirúrgicas ortopédicas, consiguen mantener mejores y más duraderos patrones de marcha, y mejor manipulación y aprendizaje motor en la adolescencia y edad adulta.

¿Qué otros  CUIDADOS debo plantearme?

– Desde el punto de vista UROLÓGICO es importante conocer el tipo de micción que tiene su hij@, la pauta de vaciado, la continencia o el % de pérdidas y estar atento a cualquier síntoma “raro” que aparezca.

En la primera infancia debemos facilitar que la vejiga crezca acorde a la edad, un bebe no es capaz de controlar la micción y el tener el pañal mojado no es sinónimo de que se vacíe por completo. La vejiga tendrá la capacidad adulta en torno a los 12 años pero hasta entonces debemos vigilarla de manera muy estrecha. Los programas de cateterismos intermitentes limpios (CIL) asociados a tratamiento anticolinérgico  son la principal herramienta de manejo de las vejigas de estos niños, pero su Urólogo le indicará la mejor opción de tratamiento.

El objetivo es permitir un crecimiento adecuado del sistema urológico, evitando pérdidas de orina, maceración de la piel y mal olor lo que conlleva un aislamiento social importante para su hij@.

 – Desde el punto de vista DIGESTIVO el objetivo es conseguir un buen ritmo de evacuación, evitando el estreñimiento, los escapes, el mal olor y la maceración de la piel.

La mejor opción de tratamiento es dieta adecuada ,manejo estrecho de laxantes orales y rectales, masaje abdominal y limpieza intestinal con dispositivos de irrigación transanal, todo ello guiado por su Médico Rehabilitador, evitando en la medida de lo posible los absorbentes.

– Desde el punto de vista SEXUAL  es de vital importancia una buena educación sexual en la adolescencia y edad adulta.

¿Y ahora qué?

• Disfrutar de su hij@
• Conocerle
• Escucharle
• Atender sus necesidades
• Cuidarle
• Jugar
• Protegerle
• Crecer con él
• Confiar en los profesionales que le atienden

Como cualquier padre con su hij@

BIBLIOGRAFIA

• López-Dolado E, Orejas Monfort E. Espina Bífida. En: Esclarin A. Lesión medular: enfoque multidisciplinar. Ed Panamericana; 2009. p 95-105
• Vogel LC, Bert RR, Mulkanhey M.J. Pediatric spinal cord disorders. In: Kirchblum S, Campagnolo D, Delisa JA. Spinal cord medicine. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2002 .p. 438 – 70.
• Jauffret E. Spina bifida. En: EMC Kinésitherapie – Medicine  physique –Réadaptación. Paris:Elsevier Masson SAS; 2006: 26-472-B-10.
• Somoza Argibay I., Vela Nieto D. Vejiga neurógena en el mielomeningocele. En: Montoto Marqués A. Lesión medular y vejiga neurógena. Valoración y rehabilitación.  Barcelona :Ed. Ars Médica;2005. p. 207 – 32.
• Mukherjee S, Pasulka J. Care for adults with Spina Bifida: Current state and future directions.Top Spinal Cord Inj Rehabil 2107;23(2):155-167.
• Schiltenwolf M, Carsten C, Rohwedder J, Gründel E. Results of orthotic treatment in children with myelomeningocele. Eur J Pediatr Surg.1991; (Suppl I) : S50 – 2.
• Staheli LT. Ortopedia pediátrica. Madrid: Ed. Marbán; 2003. p. 334-7
• Vogel LC, Bert RR. The child with Spinal Cord Injury. Philadelphia: Ed. Shriners Hospitals for Crippel Children Simposium; 1994. p.613 – 9.

Corrección postural

Descargar folleto sobre corrección postural y actividad física, del Servicio de Rehabilitación del Hospital San Pedro de Logroño

Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

CORRECCIÓN POSTURAL  Y ACTIVIDAD FÍSICA EN LA INFANCIA

La infancia y la adolescencia son periodos en que el cuerpo, y por consiguiente la columna vertebral, se encuentran en fase de crecimiento. La importancia de mantener unos hábitos posturales correctos y una actividad física regular en la prevención del dolor y las lesiones de la espalda adquiere una especial relevancia en estas  etapas de desarrollo. Es primordial la corrección de posturas nocivas para la espalda y el adquirir hábitos saludables que permitan una adecuada tonificación de la musculatura de la columna y abdominal, como ayuda en la correcta formación y alineación vertebral.

RECOMENDACIONES POSTURALES

El/la niño/a debe ser consciente de sus malos hábitos posturales y corregirlos de manera activa. Por parte de la familia se recomienda una educación para que el niño/a perciba su postura y la vaya corrigiendo de forma paulatina,  automatizándola. No se recomiendan consignas reiterativas (“estírate”, “no te agaches”…), que pueden tener un efecto contrario al deseado.

De pie:

Tomar consciencia de la postura; educación postural frente a espejo; intentar respetar las curvaturas normales (fisiológicas) de la columna: postura, incluyendo cabeza, erguida,  de forma relajada, con mirada al frente. Evitar tensión “en postura militar”.

Mochila:

Se recomiendan mochilas con tiras anchas, que contengan varias sujeciones (hombro, cintura, zona del pecho) que permitan distribuir la carga. Llevar la mochila con los dos hombros, centrada en la espalda, evitando que descienda hasta zona glútea. Si se lleva una bandolera, con un solo asa, llevarlo cruzado.

El peso de la mochila nunca debería ser superior al 10% del peso del cuerpo. En caso de superarlo puede utilizar carrito con ruedas, llevándolo lo más cerca posible del cuerpo.

Sentado:

Para estudiar, se recomienda acercar  la silla a la mesa de manera a evitar reclinar el cuerpo hacia adelante (actitud cifótica). Evitar igualmente recostarse hacia los lados sobre la mesa para el estudio.

Es importante una buena corrección visual, como por ejemplo utilizar gafas graduadas en el caso de miopía, para evitar posturas anómalas.

Si se utiliza ordenador, la pantalla tiene que quedar a la altura de los ojos. Especial cuidado con el uso de móviles o tablets de mantener el tronco erguido y acercar la Tablet al campo de visión, evitando inclinar el tronco.

Ocio y descanso:

Al sentarse, utilizar respaldo alto como indicado previamente, evitando sentarse sobre una pierna, en una silla adecuada a la altura del/la  niñ@.

Para el descanso se recomienda un colchón firme, pero no excesivamente duro, con base tipo canapé o láminas. La forma más adecuada de  dormir es de costado, en posición fetal (con piernas dobladas) o boca arriba con rodillas flexionadas. Evitar, en la medida de lo posible dormir boca abajo (y por consiguiente en una actitud de hiperlordosis lumbar).

ACTIVIDAD FÍSICA

Se recomienda practicar una actividad física regular, incluyendo deportes que impliquen una autoelongación de la columna vertebral, autoestiramientos y tonificación simétrica de la musculatura raquídea y cintura abdominal, siempre teniendo en cuenta los gustos y preferencias del/la niñ@ (baloncesto, voleyball, natación o yoga).

En ciertos casos de escoliosis o de alteraciones en el plano sagital (hiperlordosis-hipercifosis) puede estar indicado añadir ejercicios específicos, que serán enseñados y adaptados de forma individual por fisioterapeutas del Servicio de Rehabilitación de referencia.

BIBLIOGRAFÍA:

– Ortuño, P. A., Medina, F. S., de la Rubia, S. G., & García, P. R. (2005). Higiene postural del escolar: influencia de la educación física.

– Baraja, M., & Michelle, K. (2017). Hábitos posturales de riesgo para desarrolloar hiperlordosis, cifosis y escoliosis en los niños y niñas de la Escuela Manuel Monteros de Loja (Bachelor’s thesis). https://dspace.unl.edu.ec/jspui/handle/123456789/19456

– Bigorda-Sague, A. (2012). Estudio sobre la eficacia de la escuela de espalda en la lumbalgia inespecífica. Rehabilitación, 46(3), 222-226.

http://grupodetrabajopromotoresdesalud.blogspot.com/2013/04/higienepostural-lapostura-la-postura-es.html

Desviaciones de la columna vertebral

Descargar folleto informativo sobre Escoliosis y Cifosis, del Servicio de Rehabilitación del Hospital San Pedro de Logroño

Trabajo realizado por la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital San Pedro de Logroño:

_{Colaboración en la ilustración: Nuria Fernández Barrio}

LA COLUMNA VERTEBRAL – ANATOMÍA Y FUNCIÓN

La columna vertebral o raquis es un eje flexible, formado por unos huesos llamados vértebras, las cuales albergan en su interior a la médula espinal, un largo cordón que comunica el encéfalo con el resto del cuerpo y que transmite los impulsos nerviosos necesarios para sentir, movernos o regular nuestros reflejos tanto a nivel de brazos o piernas como visceral. Por consiguiente la columna tiene una doble función de soporte (estática y dinámica) corporal y protectora del Sistema Nervioso Central.

La columna se divide en 5 regiones; cervical, dorsal, lumbar, sacro y cóccix.

Imagen http://www.ilerna.es

Vista de perfil (plano sagital), la columna tiene unas curvas hacia delante (llamadas lordosis, a nivel cervical y lumbar) y hacia detrás (llamadas cifosis, a nivel dorsal).

Vista de espaldas (plano frontal o coronal)  la columna vertebral debe ser recta con hombros, cintura y caderas simétricas.

Existe un tercer plano, transversal, sobre el que las vértebras pueden rotar. Las imágenes anteriores, al igual que las imágenes en una radiografía, muestran sólo dos planos, los planos sagital y coronal, aunque permiten valorar al médico, junto con la exploración física,  si existe una rotación en un tercer plano,  el plano transversal. Esta valoración en el tercer plano es fundamental para definir el tipo de escoliosis y por tanto tener información sobre la evolución de la desviación.

ESCOLIOSIS

El término escoliosis es un concepto amplio, que puede implicar tanto una alteración postural,  que se denomina escoliosis no estructurada o actitud escoliótica, reductible y que por tanto se puede corregir, como tratarse de una alteración tridimensional, denominada escoliosis estructurada en la que predomina la desviación en el plano frontal,  irreductible y por tanto no reversible.

La evaluación de la escoliosis se realiza preferentemente en el plano frontal, con el/la niñ@ de espaldas, de pie o pidiéndole una inclinación del tronco hacia delante.

La Escoliosis se define por la convexidad de la/s curvas. La imagen previa presenta una doble curva de convexidad derecha en la zona dorsal e izquierda en la zona lumbar, tratándose por lo tanto de una escoliosis de doble curva dorsal derecha y lumbar  izquierda.

Como pruebas complementarias se utilizan mediciones en telerradiografía preferentemente en el plano frontal. Teniendo en cuenta que en este plano el raquis debe ser una línea vertical, recta, se habla de escoliosis ante una desviación lateral de la línea recta vertical normal de la columna que cuando se mide en una  radiografía mayor de 10º.

La imagen en Telerradiografía se interpreta como si el/la niñ@ nos mirara de frente, por lo tanto nuestra  derecha se correspondería con su izquierda (reconocible en la imagen por la silueta del corazón). De este modo la figura precedente se trata de una curva lumbar de convexidad izquierda, mayor de 10º medida en la radiografía,  lo que se corresponde con una   escoliosis lumbar izquierda.

La escoliosis estructurada  es aquella que supone una verdadera deformidad en 3D de la columna mereciendo por tanto especial atención. Se divide en Escoliosis idiopática, cuando la causa es desconocida, o Escoliosis Secundaria, cuando existe una patología de base con la que se relaciona (afectación neurológica, muscular o malformaciones vertebrales entre otras causas). Las causas de la escoliosis idiopática actualmente siguen siendo desconocidas, aunque se barajan múltiples factores implicados (genéticos, neuromusculares, crecimiento y desarrollo, hormonales…).

CIFOSIS Y LORDOSIS

Las alteraciones cifóticas y lordóticas se refieren a una desviación en el plano sagital, por lo que se ve con el/la niñ@ de perfil.

A nivel dorsal se habla de hipercifosis dorsal (o de cifosis dorsal)  para referirnos a  un aumento de los valores normales de la curvatura hacia atrás de la columna dorsal (cifosis). La existencia de hipercifosis será determinada por el médico responsable con ayuda de una Exploración Fisica rigurosa y, en caso de ser necesario, de  pruebas complementarias como la Telerradiografía (radiografía de columna total).

Igualmente puede aparecer como desviación una cifosis (curva hacia atrás) a otros niveles de la columna que se caracterizan por tener una curva hacia delante o lordosis, como por ejemplo en la zona lumbar, denominándose este hecho como cifosis lumbar.

El incremento de la curvatura fisiológica a nivel lumbar también es considerada una desviación denominada hiperlordosis o lordosis lumbar.

Al igual que se ha comentado para las desviaciones en el plano frontal, las alteraciones en el plano sagital pueden ser estructuradas (irreductibles) o posturales (corregibles voluntariamente).

En el caso de la hipercifosis dorsal existe una forma de deformidad denominada Enfermedad de Scheuermann, que implica acuñamientos vertebrales y es estructurada o irreductible, a diferenciar de una actitud cifótica de perfil postural.

 Esta diferencia, entre estructurada o postural,  al igual que que sucede con la escoliosis, es relevante en la evolución de la desviación y los objetivos terapéuticos de reducción.

CIFOESCOLIOSIS

Cabe señalar, que esta división entre alteraciones en el plano frontal o sagital, es una clasificación teórica, aunque en la práctica clínica es habitual encontrar desviaciones valorando en ambos planos, pudiendo hablar de cifoescoliosis, que implicaría existencia de cifosis y escoliosis.

TRATAMIENTO DE LAS DESVIACIONES RAQUÍDEAS

El abordaje y objetivos terapéuticos van a ser diferentes si se trata de una desviación postural o estructurada. Si se trata desviación no estructurada se persigue corregir la curva, mientras que en el caso de tratarse de una escoliosis estructurada el objetivo es contener dicha curva y evitar su progresión, pero no la desaparición de la misma, se valora preferentemente  en imágenes en el plano frontal.

La adopción de buenos hábitos posturales y la práctica de ejercicio habitual para tonificar la musculatura del tronco es esencial en revertir una escoliosis no estructurada y en minimizar e incluso controlar  la progresión de una escoliosis estructurada. Esta corrección postural requiere, lo primero, que el/la niñ@ tome consciencia de su postura, reconociendo los malos hábitos para poder adoptar las posturas adecuadas. Esto se entiende como un proceso que por lo tanto ocurre de forma progresiva.

La escoliosis, en la edad infantil, no es dolorosa. Sin embargo el dolor de espalda se relaciona con malos hábitos posturales y con el sedentarismo, por lo que una mala ergonomía de raquis puede estar al origen de dolor de espalda, independientemente de la eventual existencia de escoliosis.

El tratamiento va desde la fisioterapia, encaminada a la corrección postural y utilizando el aprendizaje de ejercicios adaptados a cada niñ@ según la desviación que presenten , pasando, en el caso de desviaciones  estructuradas, por el  uso de ortesis (Corsé) con objetivo de contención de la progresión de la curva, hasta cirugía en grandes curvas que precisan reducción. Desde los servicios de Rehabilitación se realizará seguimiento periódicos por  el/la médico Rehabilitador/a, quién decidirá el tratamiento más adecuado según la evolución y el grado de desarrollo del/la niñ@. En caso de ser necesario podría realizarse derivación al servicio de Traumatología de referencia para valoración quirúrgica

BIBLIOGRAFÍA:

– Fernández, J. M. (2012). Deformidades vertebrales: escoliosis y cifosis. Redondo MA, Conejero JA. Rehabilitación Infantil. Madrid: Panamericana, 203-217.

– Tejeda BM. Escoliosis: concepto, etiología y clasificación. Ortho-tips. 2011; 7(2):75-82.

– Pantoja, T. S., & Chamorro, L. M. (2015). Escoliosis en niños y adolescentes. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(1), 99-108.

– Álvarez García de Quesada, L. I., & Núñez Giralda, A. (2011). Escoliosis idiopática. Pediatría Atención Primaria, 13(49), 135-146.

Anteversión femoral

Folleto «Anteversión Femoral» de la Sociedad Española de Rehabilitación Infantil

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